科普小课堂

脑梗死，也就是大家常说的“中风”的一种，是脑血管被血栓堵塞，脑组织得不到血液供氧，进而发生脑细胞缺血坏死的一类疾病。 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、房颤、动脉粥样硬化等都是脑梗死常见危险因素。轻者可仅表现手脚麻木、言语不清；重者会出现肢体瘫痪、意识障碍，甚至危及生命。

什么是大面积梗死？

大面积脑梗死多是颅内大血管，如颈内动脉、大脑中动脉主干发生闭塞，造成大片脑组织缺血坏死。梗死范围往往超过1/3甚至1/2大脑中动脉供血区域。 相比于普通脑梗死，大面积脑梗死起病更加凶险，高病死率、高致残率、高并发症发生率是它最显著的特点。很多患者经过抢救保住生命，但会遗留严重意识障碍、四肢瘫痪，咳嗽、吞咽的自我保护能力显著受损。

另外，患者长期卧床、咳嗽排痰无力，很容易继发坠积性肺炎—— 卧床卒中患者的 “隐形杀手”。 正常人依靠咳嗽可以把痰液顺利排出，而意识不清、瘫痪卧床的患者，痰液受重力淤积在肺底部，无力咳出，细菌大量繁殖，引发肺部炎症。尤其是气管切开患者，失去上呼吸道过滤防御，感染风险进一步升高；一旦遇上耐药菌感染，会反复发热咳痰，严重时可发生感染性休克。

针对以上种种问题，HDU康复一区高级神经康复专科护士李爽向大家做了详细的个案汇报，包括患者的基本病情、入院诊疗过程、体格检查结果、各项辅助检查指标、当前治疗方案，以及五维度护理健康评估、现存护理问题、已实施的护理措施与病情动态变化，清晰梳理出患者完整病情演变脉络，为护理多学科研讨提供完整链条。

病例回顾：接二连三的致命打击

患者，男性，73岁，既往存在高血压、2 型糖尿病、急性心肌梗死支架术后、慢性心力衰竭、阵发性心房颤动多种基础疾病。患者于2026年5月先后行内镜下结肠良性肿瘤EMR术、单孔胸腔镜下左下肺楔形切除术+肺门纵隔淋巴结清扫术。本以为手术顺利完成，危机却骤然来临。次日患者突发意识变差，伴随咳嗽咳痰加重，头颅 CT 提示左侧大脑半球急性大面积脑梗死，左侧颈内动脉、大脑中动脉重度狭窄，紧急行血管内介入取栓术。术后转入外院ICU 监护治疗，因气道保护能力差、排痰无力，予以行气管切开术；后续确诊肺栓塞、肺静脉血栓形成，随即启动抗凝治疗。但患者始终意识不清（CRS-R评分：10分），脱机困难，反复出现发热、咳嗽咳痰，病情迁延反复，痰培养回报检出多重耐药铜绿假单胞菌，遂于8月31日转至我院HDU康复一区继续治疗，就此开启了一场漫长而艰难的康复之战。

多重风险交织，梳理护理核心矛盾

康复护理团队基于A-PDEIO理论框架，按照五维度高级健康评估从疾病、整体健康评估、生理功能、ICF自理能力及并发症开展全面评估，患者面临的困境十分突出：

——坠积性肺炎，气道廓清障碍 ：受大面积脑梗死影响，患者意识障碍，咳嗽反射显著减退；长期卧床进一步抑制自主排痰能力。合并多重耐药铜绿假单胞菌感染，痰液分泌量多且质地黏稠。加之气管切开留置套管，鼻咽部加温湿化、过滤防御的生理屏障作用丧失，气道抵抗力下降，肺部感染迁延不愈，气道廓清障碍明显，误吸风险居高不下。

——脑梗死再发风险、血栓-出血双向风险及多重卧床并发症：患者颈内动脉、大脑中动脉重度狭窄，既往肺栓塞、肺静脉血栓病史，D‑二聚体升高，需抗凝预防血栓再发，但抗凝治疗同时要警惕皮肤黏膜、消化道出血风险；Braden评分9分，属于压疮极高风险，还面临导尿管相关尿路感染、肢体关节挛缩等卧床相关并发症威胁。

除此之外，外科大手术创伤、高龄、房颤、慢性心衰会让机体处于获得性高凝状态，血液凝固性增高，极易诱发脑梗死、肺栓塞；而抗凝治疗在预防血栓的同时，又存在出血风险。当大面积脑梗死、高凝状态、坠积性肺炎多重问题交织，护理就需要在防血栓与防出血、抗感染与机体修复之间不断权衡。

——营养不良、心功能受损：患者吞咽功能丧失，需鼻饲肠内营养；感染应激带来高代谢消耗，NRS2002 评分4分，存在明确营养风险；但患者既往慢性心力衰竭，需严格做好容量管理。

康复护理实践：多靶点集束化干预

——精细化气道管理，攻克坠积性肺炎：针对患者气管切开、痰液黏稠排出困难、多重耐药菌肺部感染的现状，严格参照《成人气管切开拔管中国专家共识》实施集束化气道护理。定时监测并维持气囊压力维持在25‑30cmH₂O。配合气道加温加湿联合雾化治疗，改善气道干燥，稀释黏稠痰液，减少痰痂形成。综合运用体位引流、翻身叩背、按需无菌吸痰、床旁支气管肺泡灌洗、声门下冲洗、鼻腔冲洗等多种气道廓清手段，帮助患者充分排出气道内脓性分泌物。每日落实规范口腔护理，减少口咽部细菌定植，降低细菌下移诱发肺部感染加重的概率。在病情允许前提下循序渐进开展床上坐位、轮椅转移等早期康复活动，改善肺部通气，减少痰液在肺底部淤积。同时密切观察患者体温、痰液颜色性状、炎症指标变化，配合医生落实抗感染药物治疗，多维度协同作战，全力控制坠积性肺炎。

——权衡利弊，做好脑梗再发、血栓-出血风险监控：患者血管基础差、获得性高凝状态，既要预防脑梗死再次发生，又要预防肺栓塞复发，同时警惕抗凝带来的出血风险，是护理的重点难点。因此护理中持续密切监测患者意识、瞳孔、肢体活动度，早期识别脑梗复发的预警信号；动态观察皮肤有无瘀斑瘀点、牙龈出血、黑便、血尿等出血征象，跟踪 D‑二聚体、大便隐血、凝血功能检验结果，在“防脑梗复发、防血栓、防出血”三者之间动态权衡，守护患者安全。

——个体化营养支持，打破感染-营养不良恶性循环：感染状态下机体消耗巨大，营养不良又会进一步降低抵抗力，加重肺部感染，也会升高卒中复发风险。设定每日总热量，严格管控液体总入量，兼顾心衰容量负荷；监测胃残余量，预防胃潴留、反流误吸；定期复查白蛋白等营养指标，动态评估患者营养状况。

经过一系列临床干预，患者整体情况得到明显改善。炎症指标呈逐步下降趋势，肺部感染得到有效控制；气道状况明显好转，痰液由大量黄白色黏痰转为少量痰液，吸痰频次显著下降。患者能够耐受床上 50°以上坐位训练，每日定期扶坐，肺部通气得到改善。住院期间严密监护脑血管及凝血相关指标，未发生脑梗死再发，无新发肺栓塞；抗凝治疗期间没有出现严重消化道、皮肤黏膜出血事件；全程无新增压力性损伤，尿管安全拔除可自主排尿，生命体征、血氧饱和度维持平稳。

但受限于患者高龄、获得性高凝状态，加上多重耐药铜绿假单胞菌感染，肺部病灶完全吸收仍需要漫长周期。患者意识仍处于模糊状态，吞咽保护功能尚未恢复，气管切开套管暂时无法实施堵管训练，脑梗死再发风险持续存在，后续仍需要长期康复随访与照护。

本例患者多系统受累、病情危重，护理难度大，给团队带来了深刻启示：危重症护理必须坚持动态评估、预见性护理，气道、导管、皮肤、营养、血栓与出血风险管理贯穿全程；注重早期康复护理，通过肢体功能训练与中医针灸等康复治疗促进功能恢复；强化医护协作与团队交流，以个案查房为载体，以案促学、学以致用。

一次分享，一次成长。HDU康复一区护理团队将在护理部的指导下，持续夯实专科内涵，用专业与温度守护每一位危重患者的生命。